儿童牙外伤是牙齿受到外力所发生的牙体、牙髓和牙周组织的急剧损伤，是儿童的常见病之一。儿童牙外伤多为急诊，常发生于上颌前牙、乳牙外伤好发于1～2岁，恒牙外伤好发于学龄时期，男孩多于女孩。

由于突然加到牙齿上的各种外力的方向程度不同，牙外伤情况也不相同。其外伤状况与所受外力的方向和程度有关。在接诊患儿时应详细询问外伤发生的时间，地点和所变外力的大小和方向等。通常根据牙外伤的不同情况，分为牙撞伤、牙齿折断和牙齿脱位等。牙齿折断是外伤造成的牙齿硬组织折断，按折断部位可分为牙冠折断和牙根折断。

在口腔检查时，X线片是不可缺少的，因为可以了解牙齿外伤情况和牙根发育状态，这对正确诊断，处理和疗效判断十分重要。检查时不可忽视患儿的全身情况，例如是否有其它部位的骨折和颅脑损伤等。

一、牙撞伤 外力使牙周和牙髓组织受到损伤，而未出现牙体硬组织缺损或牙齿脱位者称为牙撞伤。 (一)临床表现 1、牙周组织损伤后出现急性创伤性牙周膜炎的症状，患牙咬合痛、伸长感或漂浮感，并有不同程度的松动、叩痛和触痛。 2、牙髓损伤后出现冷热刺激敏感症状。有时出现感觉迟钝，活力试验无反应现象。对活力试验无反应的现象并不一定说明牙髓已坏死，这可能是牙髓失去感觉的暂时现象，通常可以恢复。但牙周膜创伤后可因根尖血管损伤而使牙髓发生渐进性坏死、牙髓钙变、根尖牙体外吸收或髓腔牙体内吸收等，此种牙髓变化过程较长，有的达数年之久。 (二)检查 1、牙齿松动和叩痛。 2、釉质是否有裂纹，这种裂纹是从釉质表面开始与釉柱方向平行的折断线，可止于釉质内，也可达釉牙本质界。 3、X线片检查可见牙周膜无明显异常或牙周膜增宽，同时注意有无根折和牙齿脱位现象。 4、软组织是否损伤。 (三)治疗 1、调牙合 以消除牙合 创伤，或作牙合 垫升高咬合，以使患牙脱离接触；让患牙充分休息，至少2周内避免用患牙咀嚼食物。 2、患牙松动明显者应结扎固定，固定时间一般为4～6周。 3、定期观察，如果出现牙髓尖周病则应及时治疗。 所有牙齿外伤后都可出现牙齿撞伤后的牙周或牙髓组织损伤，其预后与患牙的牙根发育状况有关。年轻恒牙的牙周膜间隙宽，牙周膜纤维和牙槽骨骨质疏松，血液供应丰富，因而牙周组织损伤较易恢复。

二、牙齿折断 牙齿折断有牙冠折断、牙根折断和冠根折断。 (一)牙冠折断 牙冠折断(crown fracture)为牙齿折断中最常见者，按其折断部位分为牙冠折断牙髓未暴露和牙冠折断牙髓暴露等类型，前者又有釉质折断，牙本质折断等。   1、临床表现 (1)釉质折断，一般无明显症状，仅感折断面粗糙不光滑。 (2)牙本质折断，由于牙本质暴露，可出现牙本质感觉过敏症状，有时可见近髓处透红、敏感。 (3)牙冠折断牙髓暴露，症状较明显，常出现冷热刺激痛和触痛。如果未及时就诊，露髓处可出现增生的牙髓或出现牙髓炎症症状。 牙冠折断多数伴有牙撞伤，患牙除以上表现外，还可出现牙周或牙髓组织损伤的症状。 2、检查 (1)牙冠折断部位和折断类型：有切角、切缘折断、牙冠中部折断、牙冠颈部折断或釉质折断、牙本质折断等。 (2)牙齿松动和叩痛情况。 (3)牙髓是否暴露、探诊是否出血、疼痛等。如果牙冠折断牙髓暴露，其折断面有微小或明显露髓孔，探诊疼痛和冷热刺激敏感等。 (4)X线片检查是否有根折和根折的部位，根尖是否发育完成，是否有牙槽骨骨折，尖周组织是否有异常。 (5)软组织是否损伤。 (6)陈旧性牙冠折断是否有牙髓、尖周病。 3、治疗 (1)釉质折断可不作处理，或将粗糙面磨光，有碍美观者，待牙髓、牙周组织损伤症状消失后再用光敏树脂修复。 (2)牙本质暴露者需施行间接盖髓术，以保护牙髓防止外界刺激通过牙本质小管损伤牙髓，且在盖髓后作即刻带环、临时壳冠或选用树脂冠保护，待修复性牙本质形成或牙根发育后再取下壳冠作永久性修复。接近露髓而盖髓困难者也可选用切髓术，以保存根部生活牙髓，有利于牙根继续发育。 (3)冠折露髓孔不大者，可施行直接盖髓术，并在盖髓后作即刻带环、临时壳冠或选用树脂冠保护盖髓剂，待修复性牙本质形成和牙根发育完成后再作永久性修复。 (4)冠折露髓不宜作直接盖髓者，可在局麻下施行切髓术，治疗成功后再进行永久修复。切髓术可根据患牙牙根发育状况和牙冠修复的需要选择切髓部位。 外伤牙齿的活髓保存治疗，术后可能出现髓室和根管钙变，因而在根尖发育完成之后，为了避免根管闭锁，应及时进行去髓术，充填根管，以利修复。 (5)冠折露髓的患牙如果牙根已发育完成，也可施行去髓术，去除牙髓并充填根管。 (6)牙髓已经坏死或切髓术失败的年轻恒牙应作根尖诱导成形术，如果牙冠在牙颈部折断，则可在根管治疗术后进行接冠术，利用钉固位和粘结法将牙冠粘结复位。 总之，年轻恒牙冠折的治疗应根据折断类型、牙髓状况和牙根发育情况而选择不同方法。牙冠的永久性修复应在牙根发育完成之后，并根据牙冠折断类型而进行。 (二)牙根折断 牙根折断(root fracture)多发生在牙根基本发育完成的牙齿。根据折断的部位，大体分为冠1/3、中1/3和尖1/3共3种情况。   1、临床表现 (1)根折后可出现牙齿松动、咬合痛或叩痛。有时可见患牙牙冠稍显伸长。 (2)根折后的症状与根折部位有关，越近牙颈部的根折症状越明显，而近根尖处的根折常无明显症状。 2、检查 (1)牙齿松动和叩痛情况。越近牙颈部的根折，松动度越为明显。 (2)X线片检查根折的部位和牙根发育的状况，X线片可以显示在牙根的不同部位出现X线透射的折裂线。 (3)牙槽嵴或软组织是否损伤。 3、治疗 (1)调牙合 消除创伤性咬合，大多数需作牙合 垫升高咬合使患牙脱离接触。 (2)冠1/3折断，折裂线位于龈下不超过2mm时，可摘除断端冠，施行去髓术，然后作龈切除术，以备接冠或桩冠修复；如果折裂线位于龈下超过2mm时，可在去髓术之后，采用正畸牵引方法将牙根拉出，使牵引拉出的长度能够达到做桩冠修复的要求为止。牵引完成之后再用细钢丝结扎固定，待尖周组织完全修复后拆除固定钢丝，一般约需固定3个月。应当注意采用根管-正畸联合治疗的患牙牙根应已基本发育完成；牙周、尖周应无明显病变；牙根稳固且牙根长度不短于该牙牙冠长度。 (3)中1/3折断，如果折断时间不长，牙髓活力尚好，断端无移位，则可尽快固定患牙，调整咬合，定期观察；如果牙根发育完成，断端无移位，可施行去髓术，并于根内加钉固位；如果折断时间较长，断端分离移位，常需拔除。 (4)尖1/3折断，如果牙髓状况良好，可调牙合 定期观察，有的折断可自行愈合，且牙髓保持活力。只有当牙髓发生坏死，或根尖出现病变时需作根管治疗术或根尖切除术。 (三)冠根折断 冠根折断(crown-root fracture)是贯穿牙冠和牙根的斜行折裂，有斜折和纵折，斜折为近中远中向，从牙冠向牙根斜行；纵折与牙长轴平行，自切缘裂向根方。   1、临床表现 (1)牙齿叩痛，折裂片松动，因与牙龈和根面相连，松动而不脱落，探触折裂片常见龈沟溢血，或裂缝溢血。 (2)牙髓多已暴露，症状较为明显，常出现冷热刺激痛和触痛。 2、检查 (1)冠根折断的类型，斜折或纵折，折裂线位于龈下的深度。 (2)牙齿叩痛、松动情况。 (3)牙髓是否暴露，暴露者探诊出现疼痛、出血。 (4)X线片检查折裂类型，冠根斜折可见牙冠和牙根的冠1/3处出现连续或分离的X线透射线，冠根纵折可见贯穿牙冠和牙根的纵行或斜行的折裂线。 3、治疗 局部麻醉下摘除断冠，检查根部断面距离龈缘的深度。 (1)根部断面在龈缘附着线以上，或断面位于龈下不超过2mm时，可施行去髓术，以备接冠或桩冠修复。 (2)根部断面位于龈下超过2mm时，可行去髓术，以后采用正畸牵引方法将牙根拉出，使牵引拉出的长度能够达到桩冠修复的要求为止。 (3)根部断面位于龈下深部者，常需拔除。

三、牙齿脱位 牙齿脱位(luxation)是由于外力的作用使牙齿脱离了正常位置。根据外力的方向和大小可发生不完全脱位、完全脱位、侧方脱位和牙齿嵌入。不完全脱位为牙齿外伤后部分脱出牙槽窝。完全脱位是牙齿完全脱出牙槽窝。侧向脱位是牙齿外伤后发生舌向或近中远中向错位。牙齿嵌入是牙齿向根尖方向嵌入牙槽窝内。 (一)临床表现 1、不完全脱位的牙齿伸长，松动明显，咬合时有创伤，X线片显示尖周膜腔增宽，甚至出现半圆形透射区，而硬板较为完整。 2、完全脱位的牙齿游离于牙槽窝，或仅有软组织附丽，或已脱落，就诊时同时带来已脱落的牙齿。 3、侧向脱位的牙齿偏离长轴，唇舌向或近中远中向错位，不松动或微松动。X线片显示移位受压侧的牙周膜间隙消失，而移位牵拉侧的牙周膜间隙增宽。此种脱位有时并发牙槽骨折断。 4、牙齿嵌入后临床牙冠变短，不松动，X线片显示根尖进入牙槽窝内，尖周膜间隙和硬骨板消失。 (二)检查 1、牙齿的松动度，临床牙冠的长短，长轴方向等是否异常。 2、X线片检查 牙周膜腔是否增宽或消失，增宽或消失的部位，是否有牙槽骨骨折的影像。 (三)治疗 1、不完全脱位应尽快在局麻下将压入牙槽窝内牙齿复位、固定，通常固定3～4周，并定期复查牙周情况。 2、侧向脱位应及时局麻下复位、固定，并定期复查牙髓、牙周情况和牙根状况。 3、牙齿嵌入 轻度嵌入的牙齿不必强行拉出复位，待牙根继续发育时，可自行萌出；严重嵌入的牙齿应在局麻下复位、固定，或采用正畸牵引方法渐渐复位。 4、完全脱位牙齿应立即做再植术，其步骤如下： 用生理盐水彻底冲洗脱位牙齿，此时不要损伤牙髓组织和根面的牙周组织，以保持牙髓组织和牙周膜的生物学活性，冲洗后将牙齿浸泡于生理盐水中备用，而不将牙齿浸泡于抗生素液内，因已证实，如果将牙齿浸泡于抗生素内会损伤根面的正常生活组织，不利于再植成功。 清理牙槽窝，清除牙槽窝内的异物和过多的血凝块，不进行搔刮。局麻下将牙齿植入牙槽窝内。临床观察表明：牙齿脱位的时间越短，再植成功的可能性越大。最好在脱位后2h内完成再植；如果牙齿脱位后半小时内完成再植，其成功率可达90%以上；如果牙齿在口外停留1d以内再植，也有成功的可能。 可采用釉质粘结，钢丝夹板固定或全牙列 牙 合 垫固定，通常固定3～4周。固定后定期复查牙髓、牙周和牙根情况。 (四)牙齿脱位治疗中的注意事项 1、外伤脱位、嵌入的牙齿，在复位、固定之前不必急于处理牙髓。年轻恒牙有宽阔的根尖孔、丰富的血运和较强的抗感染能力，是保存活髓的有利条件。 在牙齿脱位的再植术中，为了避免术前时间过长和对根面的损伤，现一般不进行去除牙髓做根管充填的处理。 2、牙齿外伤后牙髓可能暂时失去感觉，相当长时间内牙髓活力试验无反应，而后，牙髓活力可能渐渐恢复，因此，须定期观察，不宜过早地轻易去除牙髓。 3、在定期观察中，一旦出现牙髓坏死，则应进行根管治疗术或根尖诱导成形术。

四、牙齿外伤的并发症 (一)牙髓出血 外伤后当时或经过一段时间，牙冠呈现粉红色、深浅不等的黄褐色。 (二)牙髓坏死 牙齿撞伤、牙齿折断和牙齿脱位等牙齿外伤均可发生牙髓坏死，其中嵌入性脱位的牙髓坏死率高达96%。牙根发育完全的牙齿外伤后发生牙髓坏死的可能性较高。临床常见牙冠损伤较轻而根周或牙髓损伤较重者，易造成根尖部血液循环障碍，常导致牙髓坏死。 (三)牙髓钙变 患牙多无症状，牙冠呈淡黄色，牙髓活力迟钝或无反应。X线片可见髓室和根管影像狭窄、闭塞或消失。如果无症状，不需治疗。 (四)牙体吸收 牙齿外伤可发生牙体内、外吸收。内吸收多发生在冠髓的近牙颈处，但也可发生在根管内，一般无自觉症状，当牙体吸收使牙齿硬组织过薄时，在唇侧颈部可见局限性的粉红色区，称为粉红点。如果继续吸收，牙面破裂，牙髓暴露则出现较明显的症状。 根管内吸收呈对称性，X线片示根管影像局限性的膨大，严重时可导致牙根折断。发生内吸收的牙髓组织为肉芽组织。外伤牙齿一旦出现内吸收，则应去除牙髓，使吸收停止。 外吸收多发生于根尖和根面，使牙根变短，根面粗糙呈圆钝状，有的还伴有骨性愈合。

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